Em sessão de julgamento ocorrida na tarde de quarta-feira, dia 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) retomou o julgamento de dois embargos de divergência que discutiam controvérsia sobre a natureza da lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – se taxativa ou exemplificativa, com a consequente definição sobre a obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem procedimentos não incluídos na relação pela agência reguladora.
O julgamento voltou à seção com voto-vista do ministro Villas Bôas Cueva. Antes dele, no início do julgamento em 16 de setembro de 2021, já havia votado o relator ministro Luis Felipe Salomão – para quem o rol é taxativo, e a ministra Nancy Andrighi – segundo a qual a lista é meramente exemplificativa.
A maioria dos ministros seguiram o voto do relator, Ministro Luis Felipe Salomão, que assim definiu o julgamento:
- Em regra, é taxativo o rol da ANS;
- A operadora de plano ou seguro de saúde está obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe para cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS;
- É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para cobertura de procedimento extra rol;
- Não havendo substituto terapêutico ou esgotado os procedimentos do rol da ANS pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: 1– não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar; 2– haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; 3– haja recomendações e órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e 4– seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causa da ANS;
Foram vencidos os Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro. Processos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704.
Foi esclarecido que a ANS em julho de 2021, através da Resolução Normativa 464/2021 e 469/2021, ampliou o alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista-TEA, ou seja, pela ANS restou definido que caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimento cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo.
Por Francisco Bromati Neto
